Wat is gedragstherapie?

Een vorm van psychotherapie die sinds het begin van de jaren zestig bestaat. Uitgangspunt hierbij is dat ongewenst gedrag is aangeleerd en dus ook weer afgeleerd kan worden. Hierbij wordt onder andere gebruik gemaakt van eenvoudige leerprincipes zoals conditioneren. De therapie is geschikt voor een scala van problemen zoals: angstigheid voor bepaalde situaties (fobie), dwanghandelingen en slechte gewoonten, zoals roken, bedplassen en veel drinken.
Psychische klachten zijn soms terug te voeren op negatieve ervaringen in iemands verleden. Door zulke ervaringen kan iemand ook negatieve ideeŽn over zichzelf krijgen. Factoren in iemands omgeving zijn ook van invloed op psychische klachten. Als iemand in omstandigheden verkeert die het hem of haar moeilijk maken bevredigend te functioneren, kan dat psychische klachten in de hand werken. Het is dan ook belangrijk om zulke omgevingsfactoren te betrekken in de behandeling. Ook belangrijke levensgebeurtenissen zoals een geboorte, echtscheiding of sterfgeval kunnen psychische problemen in gang zetten of verergeren.
Soms is het zo dat psychische klachten of problemen gekoppeld kunnen worden aan een bepaalde gebeurtenis of situatie. Als iemand ooit op straat of in de tram in paniek is geraakt, kan dat later opnieuw gebeuren als de persoon in dezelfde situatie komt. Men heeft als het ware geleerd om in een bepaalde situatie op een bepaalde manier te denken of te handelen. Als dat negatieve gevolgen voor de persoon heeft, kunnen ernstige psychische problemen ontstaan. Het is niet altijd mogelijk om een aanleiding te vinden voor het ontstaan van de klachten. Ook is het meestal niet mogelijk om de aanleiding weg te nemen.
In gedragstherapie kan een cliŽnt leren anders om te gaan met datgene waar hij bang voor is of moeite mee heeft. Met behulp van de therapie kan men nieuwe, positieve ervaringen opdoen: in een relatie of in contacten met anderen privť of op het werk. Daardoor groeit het zelfvertrouwen en verminderen de klachten. Het voordeel van de behandelwijze is verder dat in relatief korte tijd goede resultaten geboekt kunnen worden. Belangrijke therapeutische technieken binnen de gedragstherapie zijn onder andere systematische desensitisatie, rollenspel, imaginatie, aversietherapie en implosieve therapie (flooding).

In nagenoeg alle handboeken voor gedragstherapie wordt de hond in het laboratorium van Pavlov ten tonele gevoerd. We treffen daar een hond aan, vastgebonden in een tuig en een fistel in zijn kaak. De hond scheidt onmiddellijk speeksel af als hij vleespoeder op zijn tong krijgt toegediend. Dat gebeurt niet als hij een geluidstoon hoort; dan spitsen - althans in het begin - alleen zijn oren. Als deze enigszins merkwaardige manier van voederen een aantal malen voorafgegaan wordt door het geluid van de toon, blijkt het dier ook te speekselen als alleen de geluidstoon wordt aangeboden. Het heeft dus iets geleerd wat overigens ook weer afgeleerd kan worden, door namelijk alleen nog maar de toon te laten horen, zonder dat daarna vleespoeder wordt toegediend. We noemen dit conditioneren.
Op dit onderzoek heeft J.B.Watson in Amerika later het behaviorisme gebaseerd. Gedrag ook abnormaal gedrag, was volgens hem net als een geconditioneerde reflex zoals bij de hond, aan en af te leren.
Als we deze hond in een iets vrijere ruimte gaan conditioneren, krijgen we een veel complexer geheel van responsen te zien dan alleen het afscheiden van speeksel. Op het horen van de toon, een aantal malen voorafgegaan aan het verkrijgen van voedsel, begint de hond niet alleen te speekselen maar we zien hem kwispelstaartend, 'blij' blaffend naar de plek lopen waar het voedsel verschijnen zal, klaar om te gaan eten. Er doet zich bij de hond een complex geheel van reacties voor namelijk:
Het is dus van belang in het oog te houden dat de hond veel meer geleerd heeft dan alleen maar een speekselreactie.
Als de hond volgens dezelfde procedure na de toon een elektrische schok krijgt toegediend, krijgen we eveneens een complexe gedragsreactie te zien, maar van een ander soort. De hond vertoont angst; hij kruipt na het horen van de toon zo ver mogelijk weg van de plek waar de schok wordt toegediend; hij jankt 'klaaglijk' met de staart tussen zijn benen.
Dit hele complex van responsen en processen is onderwerp van studie in de psychologie en wordt gedrag genoemd. Psychologie wordt daarmee bepaald als de wetenschap van het gedrag. Gedrag is dan niet, zoals in het gewone taalgebruik, het handelen - iemand gedraagt zich bijvoorbeeld niet netjes - het is de complexe interactie tussen een organisme en zijn omgeving, waarin allerlei functies een rol spelen, zoals waarnemen, onthouden, voorstellen, denken, streven, voelen en handelen.
Een meer kernachtige definitie luidt: 'gedrag is een betekenisvolle reactie op een betekenisvolle situatie'. De term 'betekenisvol' - ook wel zinvol - zondert het gedrag af van alle andersoortige reacties op stimuli, zoals de kniepeesreflex of de spijsvertering. Betekenisvol houdt in dat er niet gereageerd wordt op de fysieke stimuli als zodanig maar op de cognitieve verwerking daarvan.
Deze definitie van gedrag brengt meteen twee soorten van spraakverwarring aan het licht. De eerste is al aangestipt. Gedrag betekent in het gewone spraakgebruik het uitwendig, constateerbare handelen. In het psychologisch vakjargon echter is het de totale complexe interactie zoals hierboven beschreven. Gedrag staat dan voor het totale complex van interacties met de omgeving, anders wordt liever gesproken over handelen, handelwijze, activiteit, motorisch gedrag of uitwendig gedrag.
Een tweede verwarring geldt de term cognitie. Meestal wordt daaronder verstaan de bewuste activiteit die ieder normaal mens bij zichzelf herkent. In feite is dit bewuste, reflexieve denken echter niet de enige vorm van cognitie die in het gedrag een rol speelt. Integendeel, de meest essentiŽle rol is de cognitieve verwerking van stimuli die grotendeels onbewust verloopt.
Terzijde zij hier alvast opgemerkt dat het onderwerp van de psychologie ook het onderwerp is van de psychotherapie. Psychotherapie heeft altijd te maken met het gedrag in deze brede betekenis. Psychotherapiescholen onderscheiden zich door de keuze van het aangrijpingspunt, gedragstherapeuten kiezen voor de uitwendig constateerbare responsen om van daaruit ůůk inwendige processen te beÔnvloeden. De nadruk ligt daarbij op 'ook', want zeer vaak wordt ten onrechte verondersteld dat de gedragstherapeut zich voor het 'inwendige' niet zou interesseren. In het aangehaalde onderzoek van Pavlov liggen de belangrijkste kenmerken van de gedragstherapie vervat, namelijk haar nauwe relatie met de experimentele psychologie en het leermodel als axioma. Deze twee vormen de wetenschappelijke basis van de gedragstherapie.

Hoe werkt gedragstherapie?
Gedragstherapie is een vorm van psychotherapie waarin het menselijk gedrag in wisselwerking met omgevingsfactoren centraal staat. Iedereen doet, denkt en handelt op een bepaalde manier. In de loop van ons leven hebben we veel gedrag aangeleerd.
Iemand die psychische problemen heeft, kan leren anders te denken en of dingen anders aan te pakken dan voorheen. Gedragstherapie is gericht op het opheffen van concrete problemen of klachten. Voorbeelden van zulke klachten zijn: angstklachten, fobieŽn, depressies, verslavingsproblemen en dwanghandelingen. Het gaat er vooral om de huidige klachten te verminderen. Soms kunnen ervaringen uit het verleden daarbij ter sprake komen.
Een belangrijk uitgangspunt is de leertheoretische benadering dat wil zeggen dat sommige vormen van 'abnormaal gedrag' zijn aangeleerd en door dezelfde leerprocessen ontstaan en in stand blijven als 'normaal' gedrag. De therapeutische behandelingsvormen zijn vooral gericht op de factoren die ongewenst gedrag instandhouden.
De gedragstherapeut past leerprincipes toe die in experimenteel onderzoek zijn vastgesteld. Sommige procedures zijn ontleend aan het operante, andere aan het klassieke paradigma. Bij weer andere gedragstherapeutische methoden wordt gebruik gemaakt van zowel operante als klassieke leerprincipes. Operante procedures zijn vooral gericht op gedragsverandering. Klassieke procedures op het veranderen van betekenissen. De gedragtherapie is zeker niet alleen gericht op het waarneembare gedrag van cliŽnten. De laatste decennia zijn bijvoorbeeld allerlei varianten van cognitieve gedragstherapie ontstaan. Deze bestaan onder meer uit procedures om disfunctionele denkwijzen af te leren of cognitieve vaardigheden aan te leren.
Gedragstherapie wordt toegepast bij verschillende psychische stoornissen zoals bijvoorbeeld bij angststoornissen, alcohol- en drugsproblemen en seksuele stoornissen.
Een belangrijk onderdeel van een gedragstherapeutische behandeling is de zogenaamde functieanalyse. Dit houdt in dat de therapeut in kaart brengt wat er aan probleemgedrag voorafgaat (antecedente factoren) en welke gevolgen het gedrag heeft (consequente factoren). Dit lijkt heel eenvoudig, maar de eenvoud van dit denkschema is misleidend zodra men het in de praktijk moet toepassen. Het begint al met de moeilijkheid om de problemen die de cliŽnt naar voren brengt, te omschrijven in termen van concreet gedrag. Dikwijls formuleren cliŽnten hun problemen in zeer algemene bewoordingen: 'Hij is agressief', 'Ik ben zo lusteloos', of 'We hebben moeilijkheden bij de opvoeding van de kinderen'.
Een meer concrete invulling van de problemen is een eerste noodzakelijke stap. Met dezelfde nauwkeurigheid gaat de therapeut op zoek naar antecedenten en consequenten. Voor het verkrijgen van inzicht in de betekenis van het gedrag is vooral de duidelijk omlijning van de antecedenten van belang: 'in welke situatie doet het gedrag zich voor en in welke situatie niet?'. De functieanalyse is de kern van het gedragstherapeutische proces, omdat zij de verbinding vormt tussen experimenteel geverifieerde leerprincipes en de klinische praktijk, tussen het algemeen geldende theoretische model en het behandelingsplan dat op het individu is toegesneden.
Gedragstherapie is een relatief jonge behandelvorm in de klinische praktijk. De doorbraak van de gedragstherapie vond plaats aan het einde van de jaren vijftig, toen een aantal invloedrijke publicaties verscheen van Wolpe (1958), Skinner (1959) en Eysenck (1960). Vooral het boek van de psychiater en psychoanalyticus Wolpe wordt algemeen beschouwd als een mijlpaal in de geschiedenis van de gedragstherapie. Wolpe beschreef daarin de systematische desensitisatie, een techniek waarbij de patiŽnt stapsgewijs wordt geconfronteerd met steeds angstwekkender stimuli.
Bij systematische desensitisatie gaat het vaak om imaginaire confrontatie met de gevreesde stimuli: 'de cliŽnt wordt niet werkelijk met de gevreesde situatie geconfronteerd, maar krijgt de opdracht zich voor te stellen dat hij zich in die situatie bevindt'. Het doel van deze techniek is de angstreactie geleidelijk te laten uitdoven. Daartoe worden stimuli die angst uitlokken, gekoppeld aan stimuli die de cliŽnt prettig vindt. Deze laatste stimuli roepen een reactie op die onverenigbaar is met de angstreactie. Om die reden wordt wel gesproken van de antagonistische respons. Veel gebruikte antagonistische reacties zijn spierontspanning en aangename fantasieŽn die een rustgevend effect hebben (de cliŽnt stelt zich bijvoorbeeld voor dat hij op een rustig strand ligt en de zee hoort ruisen).
Om de gevreesde stimuli geleidelijk te kunnen aanbieden, moeten cliŽnten eerst een angsthiŽrarchie maken waarin zij situaties in volgorde van angstwekkendheid rangordenen. In ontspannen toestand moet de cliŽnt zich vervolgens de minst angstwekkende situatie van de angsthiŽrarchie voor de geest halen. De antagonistische respons (ontspanning) zorgt ervoor dat deze situatie die voorheen angst opriep, nu weinig of geen angst ontlokt. Na confrontatie met de minst gevreesde stimuli worden in volgorde van angstwekkendheid de volgende stimuli een voor een aangepakt.
Systematische desensitisatie is vooral bruikbaar bij cliŽnten met een duidelijk omschreven angst voor objecten of situaties, maar ook cliŽnten met andere klachten waarin angst een rol speelt, kunnen baat hebben bij deze gedragstherapeutische techniek.
In de loop der jaren zijn andere procedures voor blootstelling aan gevreesde situaties (exposure-therapie) ontwikkeld. Een bekend voorbeeld is flooding, een minder zachtzinnige techniek dan systematische desensitisatie. Bij flooding wordt de cliŽnt namelijk niet geleidelijk met de gevreesde stimulus geconfronteerd, maar meteen langdurig aan de meest vreeswekkende stimulus bloot gesteld, totdat de cliŽnt geen angst meer vertoont. Iemand met hoogtevrees moet bijvoorbeeld (in gedachten of in werkelijkheid) meteen op de bovenste verdieping van een hoge flat gaan staan. Hoewel flooding effectief is, wordt in de praktijk meestal gekozen voor meer geleidelijke vormen van exposuretherapie.
Gedragstherapie blijft uiteraard niet beperkt tot het afleren van angsten met behulp van blootstellingsprocedures. Er zijn tal van andere technieken ontwikkeld voor het afleren van ongewenst gedrag en het aanleren van gewenst gedrag.
Vaardigheidstrainingen bijvoorbeeld zijn vaak gebaseerd op leertheoretische principes. De therapeut leert de cliŽnt via stapsgewijze oefeningen bepaalde vaardigheden waar de cliŽnt niet of onvoldoende over beschikt (bijvoorbeeld sociale vaardigheden). Gewenste gedragingen worden positief bekrachtigd. De therapeut maakt daarbij vaak gebruik van rollenspellen en modeling. Bij modeling of imitatieleren doet de therapeut de aan te leren vaardigheden eerst zelf voor, waarna de cliŽnt deze imiteert.
Afhankelijk van de aard van de problemen die een cliŽnt naar voren brengt, kiest de gedragstherapeut voor toepassing van bepaalde procedures. Bij een patiŽnt met een dierfobie zal deze keuze anders uitvallen dan bij iemand met een gokverslaving.
Hierna volgt een voorbeeld van een cliŽntendagboek-formulier om gedachten vast te leggen bij de therapeutische behandeling van een paniekaanval.

Bronnen: Inleiding tot de Gedragstherapie (Orlemans e.a., 1995), Klinische Psychologie (H. van der Molen e.a., 1997), Cognitieve therapie: theorie en praktijk (S.M. BŲgels e.a., 1999).

(zie ook: http://www.burnin.nl/)